入会申し込み

第３次募集分

海難1890

入会希望・寄付・その他のお申し込みはこちらの申込みフォームからお願いいたします。
申込みフォームに従い、必要事項をご記入頂き、指定金融機関へお振込みをお願い致します。ご入金確認後、正式に会員登録とさせていただきます。

個人会員/法人会員のご選択 (必須）
（法人会員をご希望の方は、入会金50,000円以上にてお願い致します。この条件に満たない方は個人会員として登録させて頂きます。）

個人会員法人会員

お名前 (必須）

ふりがな

法人名（法人会員の場合は必須）

電話番号（必須）

FAX番号

メールアドレス（必須）
（携帯電話会社固有のメールアドレス（@docomo.ne.jp、＠ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jp等）は使用しないでください。連絡が届かないことがあります）

メールアドレス（再入力）

郵便番号（必須）※例：〒640-0352

住所（必須）※例：和歌山県和歌山市井戸189番地の1

連絡方法（出来るだけメールをご活用いただけますようお願いします。）
メールFAX（上記の番号に送付します）郵送（上記のご住所に郵送します）

入会金（会費+寄付金）
（一度ご入金いただくと、永年会員として登録させていただきます。）

会員種別	会費+寄付金の合計入金額	会費	寄付金	クリアファイル
マーキュリー会員M	150,000円以上	50,000円	100,000円以上	5枚
プラチナ会員X	100,000円	30,000円	70,000円
プラチナ会員Y	50,000円	20,000円	30,000円
ゴールド会員X	30,000円	10,000円	20,000円
ゴールド会員Y	20,000円	10,000円	10,000円
シルバー会員X	15,000円	5,000円	10,000円	2枚
シルバー会員Y	10,000円	5,000円	5,000円	2枚
ブロンズ会員B	5,000円	2,000円	3,000円	なし
アシスト	5,000円未満	なし（非会員）	（全額寄付）	なし

※ご入金（会費+寄付金）の内訳について：

会費は特定非営利活動法人「エルトゥールルが世界を救う」の運営の必要経費(事務費/パンフレット制作費など)として利用します。

寄付金は『映画「エルトゥールル」(仮題)』の製作委員会にそのまま寄付いたします。会費については将来のコストを加味した金額です。

追加ご入金に応じて会員ランクアップ（贈呈品追加）させていただきます。

入会者数の増加により余裕があれば、会費の一部も寄付金として寄付いたします。

ご入金（会費＋寄付金）予定の金額

ご入金方法を選択してください

金融機関	口座番号	口座名義
紀陽銀行本店営業部（店番200）	（普）2213440	ﾄｸﾋ･ｴﾙﾄｳｰﾙﾙｶﾞｾｶｲｦｽｸｳ
きのくに信用金庫本店営業部（店番030）	（普）2624667	ﾄｸﾋ)ｴﾙﾄｳｰﾙﾙｶﾞｾｶｲｦｽｸｳ
三井住友銀行和歌山支店（店番542）	（普）7148423	ﾄｸﾃｲﾋｴｲﾘｶﾂﾄﾞｳﾎｳｼﾞﾝｴﾙﾄｳｰﾙﾙｶﾞｾｶｲｦｽｸｳ
ゆうちょ銀行総合（ゆうちょ→ゆうちょ）	14780-2049961	ﾄｸﾋ)ｴﾙﾄｩｰﾙﾙｶﾞｾｶｲｦｽｸｳ
ゆうちょ銀行総合（ゆうちょ以外→ゆうちょ）	478-0204996	ﾄｸﾋ)ｴﾙﾄｩｰﾙﾙｶﾞｾｶｲｦｽｸｳ

※恐れ入りますが、振込手数料はご負担ください。

ご入金予定日

※ご入金は、できるだけお申し込みより１週間以内にお願い致します。恐れ入りますが、入金確認のとれない場合には入会お申込みはキャンセルとさせていただくことがあります。

領収書宛名

紹介者名（無ければ「無し」とご記入ください。）

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利用している利用していない

通信欄（入会動機・メッセージ・備考など。ご入会を決められたきっかけなどをぜひ教えてください。）

本Webサイトへの会員名の掲載の許可
※入会・寄付を頂いた「エルトゥールルが世界を救う」の賛同者の方のお名前や、
　頂いた応援メッセージを本Webサイトに記載させて頂いてもよろしいですか？
はいいいえ